Đối với những đối tượng tham gia BHYT không được hưởng thanh toán phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh do khám trái tuyến, thẻ sai, bệnh viện chưa ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Theo quy trình thì bệnh nhân BHYT được thanh toán trực tiếp để nhận được số tiền chi phí thanh toán khám chữa bệnh phải đợi khoảng 25 ngày.
Khám trái tuyến cần tính đến trường hợp cấp thẻ BHYT trễ cho bệnh nhân BHYT do những nguyên nhân khách quan và chủ quan từ cơ quan Bảo hiểm xã hội và từ phía đơn vị sử dụng lao động. Cấp thẻ trễ thường rơi vào những ngày gia hạn thẻ BHYT đầu quý (ngày 01 tháng 4 hay ngày 01 tháng 7, ngày 01 tháng 10). Trường hợp này nếu bệnh nhân BHYT muốn đi khám chữa bệnh thì trong tay không có thẻ BHYT trong khi đã đóng tiền để mua thẻ BHYT. Vậy, việc thanh toán cho bệnh nhân BHYT sẽ như thế nào?
– Nguyên nhân từ phía người đại diện mua thẻ BHYT (đơn vị sử dụng lao động đối với BHYT bắt buộc, tổ chức đại diện như tổ hợp tác, trường học, tổ dân phố đối với BHYT tự nguyện) thì khi bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh vào các ngày chưa cấp thẻ kịp thì thông thường những đại diện sẽ thanh toán lại theo hóa đơn nhưng đa phần sẽ thanh toán ít hơn nhiều (ví dụ: hóa đơn là 1 triệu nhưng có thể chỉ được thanh toán 200 ngàn) hoặc không thanh toán. Từ phía nguyên nhân này thì cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ không thanh toán. Thiệt hại nghiêng về phía bệnh nhân BHYT là chắc chắn.
Nguyên nhân từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội: do chương trình in thẻ bị lỗi hoặc thiếu người in thẻ,…thì bệnh nhân BHYT sẽ được thanh toán theo đúng danh mục, căn cứ vào hóa đơn đã khám chữa bệnh. Từ phía nguyên nhân này bệnh nhân BHYT không chịu thiệt nhưng thời gian chờ đợi để được thanh toán khá lâu.